一、基本資料

申請人姓名：

班級：

身分證字號：

學號：

聯絡電話：

手機：

E-mail：

緊急聯絡人 (父、母、監護人)手機：

通訊地址：

二、申請就學貸款生活費相關資料

家庭年所得應列計對象，學生本人或父、母(法定代理人)於 109 年 1 月 18

日後因受疫情影響致每月月收入未達新臺幣 4 萬元之相關證明文件

□自述書(必備文件)

備註：自述書應切結核章並註明所述為實，日後經查不實，將進行追繳。

下列證明文件可擇一提供：

□企業主減班休息、減薪或資遣證明

□勞工保險局之勞保被保險人投保資料表

□薪資證明或轉帳證明(含封面之存摺影本，攜帶存摺正本備查)

三、學校證明單位

證明單位核章：

承辦人：                          聯絡電話：

年          月              日